Os japoneses tem uma palavra que é composta por dois termos: baka yoke. O termo baka (馬鹿) significa babaca em português e yoke vem de避ける(yokeru) que é o verbo evitar, desencorajar. Esse termo foi mudado para um termo mais suave Poka yoke para signficar à prova de tolos. Quem criou o conceito de evitar que a pessoa cometa erros foi Shigeo Shingo em 1960. Exemplo de poka yoke é não conseguir tirar a chave do carro a menos que se coloque em parking (estacionar), ou cortador de grama que tem de ficar com a trava de segurança puxada senão ele desliga o motor. Em outras palavras, errar só se for de maneira intencional.
Por que não usar o sistema poka yoke para evitar erros crassos como mortes que ocorrem quando, por exemplo, uma enfermeira inadvertidamente coloca café com leite no cateter intravenoso do paciente em vez de alimentá-lo através de uma sonda nasogástrica?
Você sabe o que acontece quando se injeta café com leite na veia? O sangue, que tem de passar pelo pulmão, acaba causando uma embolia pulmonar. A razão disso é que o pulmão serve para fazer trocas gasosas. As células vermelhas pegam o oxigênio dos alvéolos para levar até os tecidos. As moléculas de dióxido de carbono são trazidas até esses mesmos alvéolos onde são reabsorvidas e exaladas pelo pulmão. As moléculas de oxigênio e dióxido de carbono são muito pequenas. Agora, imagine só todas as moléculas presentes no leite. O leite tem mais de 15 bilhões de glóbulos de gordura por mililitro, proteína, lactose, minerais, pigmentos, enzimas, vitaminas, fosfolipídios, glicerídeos… Essas moléculas são gigantes. Por isso, ao chegar no pulmão acaba entupindo os alvéolos, o que faz com que a pessoa não consiga mais respirar levando-a a óbito. Um erro fatal e totalmente evitável.
Para evitar esse erro, basta fazer uma simples mudança no design do encaixe do tubo que vem da bolsa de medicamento ou, se preferir, no encaixe provenientes da bolsa com alimento – igualzinho ao que acontece com a parte elétrica em que se o plugue não tiver o mesmo formato dos orifícios da tomada, eles não se encaixam, a menos que haja um adaptador. Porém, nesse caso, não deve haver “adaptador” – um adaptador seria “foul play”, isto é, um ato de sabotagem que pode causar a morte de alguém. Em outras palavras, só erra se quiser.
O mais curioso é que não somos exceção – isso também acontece em vários países desenvolvidos como Canadá e Estados Unidos.
Hoje em dia, o mundo espera ter profissionais altamente qualificados saindo das faculdades e encontrar condições de trabalho hospitalar que os permitam estarem descansados e bem atentos ao cuidar dos pacientes para que essas tragédias não ocorram. Uma utopia.
Ponto em questão: Se isso não está dando certo, precisamos abandonar nossa rigidez mental e começar a fazer mudanças. Como diz o título deste artigo: A curva na estrada não é o fim da estrada, a menos que se recuse a fazer a curva. Por isso, que o sistema poka yoke (à prova de tolos) é o antídoto para a lei de Murphy.
Deixe seu comentário